La personnalité borderline

Qu’est-ce que la personnalité borderline ?

La personnalité borderline ou état limite est un trouble de la personnalité. La personnalité borderline est un mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects (peur de l’abandon, sentiment de vide), avec une impulsivité très marquée. C’est un trouble qui apparait chez l’adulte jeune.

Comment se manifeste ce trouble de la personnalité ?

Les premiers signes du trouble sont généralement déjà présents à la fin de l’enfance. Il s’agit le plus souvent de comportements impulsifs et imprudents. La prévalence de la personnalité limite est évaluée à environ 2 % de la population générale, à 10 % chez les personnes vues en consultation psychiatrique et à environ 20 % chez les personnes hospitalisées dans des services de psychiatrie. Le sex-ratio de ce trouble est de 70% de femme et de 30% d’hommes. L’évolution est très variable. Le mode le plus fréquent est celui d’une instabilité chronique au début de l’âge adulte avec des épisodes notables de perte de contrôle des affects et des impulsions ainsi qu’un recours important aux systèmes de soins et de santé mentale. Le risque de suicide est plus important chez le jeune adulte et diminue progressivement avec l’âge. La plupart des personnes deviennent plus stables dans leurs relations et leur travail pendant leurs quatrième et cinquième décennies. C’est un trouble grave, il y a environ 10% de mortalité par suicide. Une des caractéristiques de ce trouble est l’instabilité. Le professeur Bernard Granger dit que les personnes qui en sont atteintes sont stables dans l’instabilité. Dès que quelque chose pourrait ancrer la personne, son instabilité la pousse à couper le lien. Les ruptures affectives et sociales sont donc fréquentes. Elles s’observent fréquemment dans le travail avec des difficultés d’insertion professionnelle. D’une façon générale, les personnes atteintes de ce trouble de la personnalité sont ballotées par l’existence. Chez elles, l’instabilité est un élément biographique saillant. L’on parle d’hémorragie psychique, de débordement des émotions et des conduites. L’on parle encore pour décrire les comportements de ces personnes de dérégulation émotionnelle, de surémotivité, d’hyperémotivité. On observe des troubles de l’humeur (dépression et accélération de l’humeur qui évoque un trouble bipolaire), des angoisses, un sentiment de vide, de l’ennui, un sentiment de fragilité et de vulnérabilité. Comme dans le trouble bipolaire, la personne peut passer d’une exaltation de l’humeur, d’un grand bonheur à un accablement sur des périodes très courtes, la même heure par exemple. Les décompensations dépressives sont importantes. Un sentiment d’ennui et de vide est généralement fortement ressenti. Les consommations de toxiques et les mises en danger peuvent être un évitement à ces ressentis pénibles, c’est-à-dire que la personne ne parvient pas à traverser ses sentiments de vide et d’ennui qui la déborde. Une très forte impulsivité est présente. Cette impulsivité se manifeste par de très fortes colères, souvent sur des détails. Ces colères sont orientées sur la personne elle-même et/ou sur les autres (auto et/ou hétéro agressivité). La personne est dans l’immédiateté, elle est débordée et traversée par de très fortes angoisses généralement vécues sur le mode de l’évitement avec des prises de toxiques et des mises en danger (scarifications, troubles du comportement alimentaire, prises de toxiques, mise en danger, tentatives de suicide, etc.). Les nombreuses tentatives de suicide ont un caractère impulsif. Toutes ces mises en danger sont « des portes de sortie » aux ressentis douloureux qui débordent le sujet (c’est ce que l’on appelle des évitements). L’estime et la confiance en soi de ces personnes sont généralement très mauvaises. Des symptômes psychotiques et/ou un trouble bipolaire peuvent se superposer à une personnalité borderline, particulièrement lorsque la personne traverse une crise personnelle. Les troubles du comportement alimentaires peuvent masquer un état limite (en tant qu’évitements là encore…). Bonne nouvelle, comme bon nombre de troubles mentaux graves, le trouble de la personnalité borderline s’améliore avec l’âge.

Critères DSM 5 du trouble de la personnalité borderline

1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés.
2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre les positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation.
3. Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi (ex. retournements brutaux et dramatiques de l’image de soi, avec des bouleversements des objectifs, des valeurs et des désirs professionnels; des changements soudains d’idées et de projets concernant la carrière, l’identité sexuelle, le type de fréquentations).
4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (ex. : dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie).
5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations.
6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (ex. : dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours).
7. Sentiments chroniques de vide.
8.  Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (ex. : fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées).
9.  Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

Origines supposées du trouble de la personnalité borderline

Des études ont montré des mécanismes cérébraux qui sous-tendent la difficulté de régulation des émotions dans ce trouble. L’étiopathogénie reposerait sur des maltraitances infantiles, mais il faut être très prudent avec cela, car elles ne sont pas systématiques. Elles s’observeraient peut-être dans ¾ des cas seulement. Cependant, la personnalité se formant pendant l’enfance, les maltraitances empêcheraient la structuration de la personnalité. Cet environnement hostile, instable et difficile empêcherait un développement harmonieux de la personnalité. Apparemment, il n’y aurait pas ou peu de causes biologiques. Les capacités de réinsertion sociale sont bonnes, car ce n’est pas une maladie de l’intelligence.

Conduite à tenir face au trouble de la personnalité borderline

Le diagnostic est clinique, il n’y a pas de marqueur biologique. Le trouble bipolaire est le premier diagnostic différentiel auquel penser. La première étape est un diagnostic qui permettra de mettre un mot sur ce que vit le patient et de rechercher un psychothérapeute compétent. La première intention est d’éviter le suicide. Il n’y a pas d’évolution déficitaire comme dans certaines psychoses. Sur le plan de l’accompagnement, il est important de rechercher des choses qui ancrent la personne. Les prises en charge sont difficiles et au long court, il faut faire attention aux ruptures. Ce qui s’applique à l’entourage s’applique au thérapeute (rejet, impulsivité…). Les transferts avec les thérapeutes sont faciles et agressifs. Le lien réduit les hospitalisations et les tentatives de suicide. Il faut offrir au patient des tentatives relationnelles correctrices des mauvaises expériences vécues, ceci est un facteur de stabilité. Il n’y a pas de traitement biologique spécifique, mais les traitements classiques s’appliquent (antidépresseurs, neuroleptiques ou régulateurs de l’humeur sur une période donnée par exemple).

Le type d’attachement de la personnalité borderline

D’après la théorie de l’attachement de Bowlby, le style d’attachement des personnalités borderline est de type insécure. Des sentiments contradictoires poussés à l’extrême sont généralement observés chez ces personnes. Cela signifie que les relations avec les autres sont instables, que l’autre est rejeté ou idéalisé comme chez les personnalités histrioniques, mais de façon plus violente encore. Cet attachement teinté de fascination et de rejet est fréquemment un facteur de maintien de l’instabilité en général. La peur de l’abandon conditionne chez ces personnes beaucoup de comportements relationnels comme le choix du partenaire amoureux. Dans ce cadre, il peut y avoir des demandes de réassurance qui usent l’autre et déclenchent sa fuite. Ce faisant, la personnalité borderline crée ce qu’elle redoute…

La psychothérapie du trouble

Une approche particulièrement adaptée est la TCD (Thérapie Comportementale Dialectique) de Marsha Linehan qui est une approche structurée et séquentielle. Un contrat thérapeutique est passé entre le patient et le thérapeute. Le thérapeute est par exemple disponible pour le patient quand il le veut, même la nuit en échange de quoi, le patient s’engage à ne pas commettre de tentative de suicide. Ce faisant, ce type d’accompagnement est plus difficile à réaliser en cabinet qu’en institution. L’acceptation de soi et de ce qui est positif est ce qu’il est proposé de cultiver dans la thérapie, plutôt que de réagir aux ressentis comme étant parfaits ou insupportables. Ainsi, les patients sont amenés à reconnaître plusieurs points de vue et à les prendre en compte. Comme toujours, la psychoéducation est très importante, les explications sur le fonctionnement de la personne lui permettent de prendre de la distance avec ses comportements. La TCD est une TCC (thérapie comportementale et cognitive) mais c’est aussi une thérapie de l’affirmation de soi. On y trouve également des initiations à la relaxation, à la méditation, ce qui en fait une thérapie basée sur la pleine conscience. La pleine conscience pouvant se définir comme une méthode pour vivre et ressentir les émotions du moment tout en se détachant des appréhensions concernant le futur ou le passé, elle est ici toute indiquée. Il est possible de proposer de la thérapie de groupe en association au suivi individuel.

Une méta-analyse comparant les diverses psychothérapies offertes pour soigner le trouble de personnalité limite a démontré que la thérapie des schémas serait aussi efficace que les autres thérapies spécifiques pour les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité limite (Thérapie Basée sur la Mentalisation et Thérapie Comportementale Dialectique).

D’après Wikipédia : Toutes les TCD (Thérapie Comportementale Dialectique) impliquent deux composantes :

1.  Thérapie individuelle dans laquelle le thérapeute et le patient discutent des problèmes survenus dans la semaine, les notent dans un journal et définissent des objectifs de traitement hiérarchiques. L’automutilation et les comportements suicidaires sont les priorités, suivies plus généralement des comportements interférant sur la thérapie. Puis sont traités les problèmes de qualité de vie pour terminer sur un travail d’amélioration des conditions de vie en général. Lors des thérapies individuelles, le thérapeute et le patient travaillent à améliorer l’utilisation de ses aptitudes. Souvent, les aptitudes en groupe sont observées et les obstacles empêchant de réagir correctement définis.
2. Thérapie de groupe, qui d’ordinaire se rencontre une fois par semaine pendant environ deux heures, pour apprendre à utiliser des aptitudes spécifiques qui sont classées en quatre modules : la pleine conscience, les relations interpersonnelles, la régulation des émotions et la tolérance à la détresse. Ces deux composantes ne peuvent pas être dissociées, la composante individuelle est considérée comme nécessaire pour empêcher les envies suicidaires et les problèmes de gestion des émotions de provoquer des incidents lors des sessions de groupe, tandis que les sessions en groupes apportent au patient les aptitudes essentielles de la TCD et lui permettent d’exercer sa gestion des émotions et des comportements dans un contexte social. La thérapie familiale peut être un bon complément afin de donner des outils afin de faire face aux crises.

Auteurs, vidéos et références bibliographiques

Une très bonne émission du professeur Olivier Lyon-Caen avec le professeur Bernard Granger, psychiatre à l’hôpital Tarnier.

Otto F. Kernberg, pionnier dans l’étude du trouble.

Marsha Linehan : Thérapie Comportementale Dialectique ou Dialectic Behavioral Therapy.

Quelques informations (en anglais) sur les thérapies du trouble de la personnalité borderline.

TCC Montréal vient de publier un nouveau guide sur la Thérapie comportementale dialectique. Le travail de ces éminents et généreux collègues nord-américains est, comme toujours, à saluer !